Formulaire Toussaint/Pâques

Coordonnées du stagiaire


FM

Stage

Support

Optimist (3h)Multi-support (3h)

Autorisation parentale

Je soussigné(e) autorise mon enfant, neveu/nièce, petit fils/petite fille, à participer à un stage de l'ASPTT Voile de La Rochelle.

Attestation

Je déclare sur l'honneur que mon enfant ou moi-même :
sait nager au moins 25 mètres départ sauté avec immersion, s'il ne sait pas nager (ex: pour les 4/6 ans), je déclare qu'il ne panique pas dans l'eau
Les enfants sont équipés de gilets dans le cas ou ils tomberaient à l'eau.

A défaut d'attestation, le pratiquant peut-être soumis à un test correspondant aux conditions de sa pratique.
- J'atteste que l'état de santé du pratiquant ne comporte pas de non contre-indication à la pratique de la voile et m'engage à fournir un certificat médical avant le début du stage.
- J'autorise le club à prendre toutes les mesures d'urgence en cas d'accident.
- Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur.
- J'atteste avoir reçu une information précisant le montant des garanties d'assurance associées aux licences de la FFV et avoir été informé(e) des possibilités de souscription à des garanties complémentaires (MDS : 01 58 22 28 00)

Je souscris à l'une des formules complémentaires et contact la MDSJe n'autorise pas l'utilisation, l'exploitation, la diffusion et la reproduction des prises de vues et photos faites par l'ASPTT voile La Rochelle

Joindre le certificat médical :

Règlement

Je souhaite régler en envoyant un chèque par voie postaleJe souhaite régler par virement et recevoir le RIB par mail