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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ MINEUR

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
DELIVRANCE DE LICENCE – MINEUR
FEDERATION FRANÇAISE DE VOILE

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale. Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents (ou représentants légaux) de t’aider.

ATTENTION : Si vous avez coché une ou plusieurs réponses « OUI« . Conformément au règlement FFVoile, un certificat médical est obligatoire pour la pratique sportive dans ce cas.

    * à compléter

    PARTIE 1 : INFORMATIONS PERSONNELLES



    FilleGarçon

    CLUB: ASPTT Voile La Rochelle

    PARTIE 2 : QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

    Répondez par OUI ou NON pour chaque question

    Durant les 12 derniers mois :

    OUINON     1. Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours?

    OUINON     2. As-tu été opéré(e)?

    OUINON     3. As-tu beaucoup plus grandi que les autres années?

    OUINON     4. As-tu beaucoup maigri ou grossi?

    OUINON     5. As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

    OUINON     6. As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'était passé?

    OUINON     7. As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport?

    OUINON     8. As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude?

    OUINON     9. As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort?

    OUINON     10. As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite)?

    OUINON     11. As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps?

    OUINON     12. As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus?

    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) :

    OUINON     13. Te sens-tu très fatigué?

    OUINON     14. As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit?

    OUINON     15. Sens-tu que tu as moins faim? Que tu manges moins?

    OUINON     16. Te sens-tu triste ou inquiet?

    OUINON     17. Pleures-tu plus souvent?

    OUINON     18. Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année?

    Aujourd’hui :

    OUINON     19. Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport?

    OUINON     20. Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport?

    OUINON     21. Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé?

    Questions à faire remplir par tes parents (ou représentants légaux) :

    OUINON     22. Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du coeur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans?

    OUINON     23. Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez?

    OUINON     24. Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ?(Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)?

    PARTIE 3 : ATTESTATION ET SIGNATURE




    Atteste que toutes les questions du questionnaire de santé prévu à l’Annexe II-23 du Code du Sport ont reçu une réponse négative et que le mineur, dont je suis le représentant légal, ne présente pas de contre-indication à la pratique de la voile. Je reconnais qu’à travers cette attestation, j’engage ma propre responsabilité et qu’en aucun cas celle de la FFVoile ou de mon club ne pourra être recherchée.

    DATE *

    SIGNATURE *

    Recopiez le code

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