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QUESTIONNAIRE DE SANTÉ MAJEUR

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
RENOUVELEMENT DE LICENCE – MAJEUR
FEDERATION FRANÇAISE DE VOILE

Ce questionnaire de santé s’adresse aux pratiquants renouvelant leur licence au sein de la Fédération Française de Voile et ayant déjà présenté un certificat médical ou rempli un questionnaire de santé l’an dernier.
Il permet de savoir si vous devez fournir un nouveau certificat médical

ATTENTION:

Si vous répondez NON à toutes les questions : Il est constaté que vous n’avez pas de contre-indication à la pratique de la voile. Vous n’avez donc pas besoin de présenter un nouveau certificat médical .
Si vous répondez OUI à une ou plusieurs questions : Vous devez consulter un médecin et lui présenter le questionnaire de santé. La pratique de la voile sera subordonnée à la présentation d’un certificat médical.

    * à compléter

    PARTIE 1 : INFORMATIONS PERSONNELLES



    FilleGarçon

    CLUB: ASPTT Voile La Rochelle

    PARTIE 2 : QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

    Répondez par OUI ou NON pour chaque question

    Durant les 12 derniers mois :

    OUINON     1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

    OUINON     2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise?

    OUINON     3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

    OUINON     4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

    OUINON     5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

    OUINON     6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

    A ce jour :

    OUINON     7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois?

    OUINON     8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de
    santé ?

    OUINON     9. Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre
    pratique sportive ?

    PARTIE 3 : ATTESTATION ET SIGNATURE

    Atteste avoir fourni un certificat médical ou rempli un questionnaire de santé l’an dernier et atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé. Je reconnais qu’à travers cette attestation, j’engage ma propre responsabilité et qu’en aucun cas celle de la FFVoile ou de mon club ne pourra être recherchée.

    DATE *

    SIGNATURE *

    Recopiez le code

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